入校申込

入校申込APPLICATION

当自動車学校への入校を希望される場合は、下記フォームよりお知らせください。

入校申し込みフォームを送信しただけでは、予約は確定していません。ご希望の車種・部屋タイプ・入校日の空き状況を、合宿担当者よりご連絡させていただいた時点で、ご予約承りとなりますのでご注意ください。
入校申し込み送信後、1週間以上経過しても担当者からの連絡がない場合は、メールが未着あるいは記載いただいたご連絡先に間違いがある等がございますので、お電話にてお問い合わせお願いいたします。

お名前 必須
フリガナ 必須
性別 必須
生年月日 必須
年齢 必須
ご職業 必須
学校名 ※学生の場合のみ
電話番号 必須 - -
電話番号2 - -
メールアドレス 必須 ※PC用メールアドレスからのメール拒否設定の解除をお願いします。
メールアドレス(確認用) 必須 ※同じアドレスをご入力ください。
郵便番号 必須 -
都道府県 必須
市区町村 必須
番地 マンション/ビル名 必須 ※番地を入力してください。マンションやアパートの場合はマンション、アパート名 部屋番号も入力してください。
取得希望車種 必須
部屋タイプ 必須

※ツインは2名様 トリプルは3名様でご参加の場合ご利用いただけます。
第一入校希望月 必須
第一入校希望時期 必須 ※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
※ご希望の入校希望日がお決まりの場合、下記に入力してください。
第一入校希望日
第二入校希望月 必須
第二入校希望時期 必須 ※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
※ご希望の入校希望日がお決まりの場合、下記に入力してください。
第二入校希望日
所持免許 必須
※現在所持している免許すべてにチェックを入れてください。免許証に記載のあるものすべて
違反歴 取消 必須 ※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例 2019年5月ごろ
違反歴 停止 必須 ※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例 2019年5月ごろ
違反歴 無免許 必須 ※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例 2019年5月ごろ
支払方法 必須
※その他をお選びの方は、ご希望のお支払方法を「ご質問等」欄にご記入ください。
入校日当日の出発地 必須 ※入校日当日の出発地(都道府県)を選択し、市町村名を記入してください。 記入例:千曲市
同時入校者 必須
同時入校者名 必須
予約状況 必須

※お電話やメールなどでご予約がお済の方は「済」ご予約がまだの方は「未」を選択してください。ご友人が先に予約されている方も「済」としてください。
資料はお持ちですか 必須

※入校申込書・お願い用紙・入校確認承諾書をお持ちの方は「はい」お持ちでない方は「いいえ」を選択してください。
ご質問等
同意 必須