新型コロナウイルス用<br>同意確認フォーム

新型コロナウイルス用
同意確認フォーム

事前問診にご協力いただき、ありがとうございます。
下記規定をご確認いただき、質問への回答をお願い致します。
万一虚偽の申告等があり、当校に損害が発生した場合には賠償請求を致します。

お名前 必須
入校日 必須
メールアドレス 必須 ※PC用メールアドレスからのメール拒否設定の解除をお願いします。
メールアドレス(確認用) 必須 ※同じアドレスをご入力ください。
質問 ① ※必須 入校1ヶ月前から入校日までに新型コロナウイルスへの感染有、保健所や医師から濃厚接触者と指定有、自主的に外出を控える(自主隔離)要請有、以上のいずれかに該当しますか。
質問 ② ※必須 入校1ヶ月前から入校日までに海外に滞在したか、これから海外へ渡航する予定がありますか。

「はい」にチェックをした方は下記に詳しい期間をご記入ください。

質問 ③ ※必須 入校1ヶ月前から入校日までにご家族など日常に接触する方で、新型コロナウイルスへの感染有、保健所や医師から濃厚接触者と指定有、自主的に外出を控える(自主隔離)要請有、以上のいずれかに該当しますか。
質問 ④ ※必須 入校1ヶ月前から入校日までに発熱・せき込み・強いだるさ・食事の味を感じないなど新型コロナウイルス感染時に似た症状のある方
質問 ⑤ ※必須 下記をご確認いただき、同意するにチェックをしてください。

  • 入校後に上記質問事項に該当する事項があった場合には一時帰宅をしていただきます。
    ※その際の交通費は自己負担です。また複数名で同室の場合には同室の方も一時帰宅していただきます。
  • 上記質問に該当があったにもかかわらず虚偽が認められ当校に損害があった場合、損害賠償を請求いたします。
  • 集合場所と教習所にて検温を実施させていただきます。
    発熱等の症状がある場合は一時帰宅をしていただきます。
    教習期間中(滞在中)も検温や健康チェックを実施させていただき、症状が出た場合は一時帰宅をしていただきます。
    ※一時帰宅、再入校の交通費はお客様でご負担いただきます。
  • 必ず、不織布マスクをご持参ください。
    ※不織布マスクや医療用マスク以外のマスクは禁止です。
  • 入校される14日前から、当校からお送りしております健康チェックシートをご記入いただき、入校時にご持参ください。
  • 入校後も体温測定を実施しますので体温計をご持参ください。
  • 当校では感染症予防の対策を講じておりますが、万が一教習中に新型コロナウイルス感染者が発生した場合、教習所が休校となり教習生全員の方に一時帰宅していただく事態になる可能性がありますのでご理解ください。
  • 入校後、濃厚接触者(陽性反応含む)に該当された場合は、ご家族からお迎えに来ていただきます。
以上について同意いただけますでしょうか。
質問 ⑥ ※必須 平熱を教えてください。
質問 ⑦ ※必須 当日の集合場所と集合時間を教えてください。
質問 ⑧ ※必須 検査キットの結果を添付してください。
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